Jdi na obsah Jdi na menu
 


Rozštěpové vady z hlediska ortodoncie

Jitka Lonská, MUDr. Živa Müllerová CSc., FNKV, Stomatologická klinika při třetí lékařské fakultě v Praze

Rozštěpové vady se vyskytují v lidské populaci již odpradávna a navzdory veškerým intenzivním výzkumům posledních 50ti let, směřujícím k prevenci výskytu těchto vrozených vad, jich bohužel nikterak neubývá. Léčba rozštěpových vad, která je v současnosti u každého pacienta samozřejmě zahájena co nejdříve - tedy již v dětském věku, je v ČR soustředěna do dvou center – Pražského a Brněnského. V centrech rozštěpových vad se soustřeďuje komplexní a kontinuální péče o pacienty zahrnující péči chirurgickou, ortodontickou, foniatrickou a spolupráci odborníků z oboru antropologie, genetiky, stomatochirurgie, stomatologie a protetiky.

        

Rozštěp obličeje je vrozená vada, která způsobuje rozpolcení rtu, čelisti nebo patra v různém rozsahu. Z pohledu svislé osy obličeje může být postižení jednostranné nebo oboustranné. Pokud je rozpolcen ret čelist i patro – pak mluvíme o rozštěpu úplném.

Jednostranný ,          Oboustranný  

Jenostranný

Oboustranný rozštěpOboustranný rozštěp

Rozštěp rtu

Na vzniku rozštěpových vad se asi z 20-ti % podílí genetická predispozice, 10-ti % vlivy zevního prostředí (onemocnění matky, rentgenové záření apod.) - ve zbývajících 70-ti % se příčina vzniku rozštěpu nezjistí. Pravděpodobně se jedná o interakci obou předcházejících vlivů. Pro vznik rozštěpů je však jednoznačně kritické období ranného těhotenství, to jest období mezi  25 – 60 dnem gravidity.
Narodí-li se dítě s rozštěpovou vadou obličeje, je brzy po narození pediatrem doporučena jeho návštěva v Rozštěpové centru. Zde je dítě vzato do evidence a vyšetřeno genetikem, chirurgem a stomatologem. Je naplánován sled nezbytných operačních výkonů, které jsou následující:

1) Uzávěr rozštěpu rtu - provádí se co nejdříve, tedy již v kojeneckém věku, mobilizací všech struktur rtu a jejich následným sešitím (sliznice, svalovina, kůže ve správných anatomických vrstvách)
2) Uzávěr rozštěpu patra - je indikován ve věku od 1 – 3 let dítěte, provádí se mobilizací a posunem slizničních laloků a svaloviny měkkého patra
3) Osteoplastika defektu alveolu – je indikována u dětí ve věku 8 – 11 let. Způsob provedení operace: Do defektního alveolárního výběžku se vkládá spongiózní kostní autotransplantát, odebraný většinou z lopaty kosti kyčelní pacienta. Pokud zůstává otvor mezi ústní a nosní dutinou (oronosální komunikace) – uzavírá se chirurgicky dodatečně posunem tkání s okolí defektu a to obvykle až v období dospívání pacienta - nejpozději do závěrečného protetického řešení.

Při chirurgických výkonech spolupracuje zubní technik. Zhotovuje krycí desky, které slouží jako nosiče hojivého materiálu, kryjí pooperační ránu a mechanicky ji chrání.

Při uzávěru rozštěpu patra se postupuje následujícím způsobem:

1) Pro zhotovení krycí desky je před operací pořízen lékařem otisk rozštěpu patra.
2) Technik vyhotoví sádrový model skutečné situace
3) Operatér na tomto modelu zakreslí rozsah krycí desky (viz obr. a, b,), která bude krýt odoperované místo.
4) Technik provede odlehčení tzn., že vypodloží (zaplní) místo defektu patra podkladovým materiálem tak, že simuluje situaci, která má nastat v ústech pacienta po operaci. Musí počítat s tím, že destička slouží jako ochranný kryt proti mechanickému poškození pooperační rány, ale i jako nosič hojivého materiálu. Odlehčení neboli vypodložení budoucí ochranné destičky může být provedeno jakýmkoliv plastickým materiálem, který po ztuhnutí nepodléhá tepelné deformaci.
5) Tvarování ochranných destiček se provádí pomocí tepla a tlaku v přístroji k tomu určenému. Upravený (vypodložený) sádrový model se vloží na stolek přístroje a provede se odizolování povrchu modelu pomocí izolační fólie. Izolace zajistí, že materiál, který slouží k vypodložení v místě defektu, se nepřilepí na budoucí krycí destičku a zajistí její čirost (zabrání vniku nečistot).
6) Přes izolaci se zhotoví – vylisuje destička z pružného nebo pevného materiálu. Pružný materiál se používá na žádost lékaře a to především u spongioplastiky. Při operaci rozštěpu patra se standardně používá materiál pevný - operační rána je zde větší a vlivem pružného materiálu by při jídle docházelo k jejímu poškozování.
7) Po vylisování se tvar krycí destičky přesně upraví podle rozsahu zakresleném na modelu – zubní technik obrousí přebytky materiálu, ohladí a dokonale zaleští okraje. Retence desky musí být zajištěna jejím dokonalým opracováním. Krycí destička nesmí tlačit na úponové řasy a retní uzdičku, ale vždy musí krýt tuber maxile. Na naší klinice používáme k výrobě krycích destiček akrilátové desky bez monomeru, pro jejich vhodné chemické a mechanické vlastnosti.

K odlehčení neboli vypodložení místa defektu na pracovním modelu se v naší laboratoři používá materiál Ausblockkitt, k isolaci mezi modelem a destičkou pak Isofolan. Ochrannou destičku vyrábíme z tvrdého materiálu Biocryl.
Při SPONGIOPLASTICE se na odlehčení používá modelovací vosk v kombinaci s Ausblockkittem. Isofolanová folie slouží jako isolace podkládaných míst. Krycí deska je zhotovena z měkkého plastického materiálu BIOPLAST. Oba typy desek se upravují v přístroji MINISTAR

Obr. 1aObr. 1b
Obr. 2aObr. 2b
Obr. 3aObr. 3b - ortodontický aparát pro pacienta s oboustranným rozštěpem
Obr. 4aObr. 4b - jednostranný rozštěp - ortodontický aparát retenční s doplněným zubem


Další úloha zubního technika spočívá ve spolupráci s lékaři při zhotovování různých typů snímacích ortodontických aparátů. Princip těchto aparátů je založen na korekci nepravidelnosti dentice zubního oblouku a napomáhání rozvoji čelisti.
Horní čelist u rozštěpové vady je obvykle vlivem jizevnatých pooperačních tahů kolabována a je nutné ji systematicky rozšiřovat a to jak snímacími tak fixními aparáty.

Snímací ortodontické aparáty obsahují vždy tyto prvky:

a) různé druhy retenčních spon
b) výtlačná pera
c) šrouby
d) labiální oblouky

Obr. 5 - Jednostranný šroub k posunu horních řezáků a oboustranný šroub k rozšíření obou segmentů čelisti - lze použít také třístranný šroub BertoniObr. 6 - Ortodontický aparát k rozšíření patrového švu – šroub Hyrax doplněný pryskyřičnými „křídly“ a nákusy


Tyto prvky jsou podle indikace lékaře vloženy do pryskyřičné báze.
Z nejrůznějších systémů léčby je třeba vybrat to nejvhodnější a nejúčinnější řešení.
Specifičnost práce zubního technika pracujícího v Rozštěpovém centru spočívá v dokonalé znalosti problematiky dané vývojové vady a jeho pohotové reakci na požadavky příslušných odborníků. Zhotovení snímacího aparátu a jeho eventuální opravy, nebo úpravy musí být provedeno neprodleně, neboť u pacienta dochází rychlé recidivě.
Léčba pacienta s rozštěpovou vadou je dlouhodobá, vyžaduje spolupráci rodičů a hlavně pacienta samého. Zubní oblouk, kterému se přes vrozenou rozštěpovou vadu podaří vtisknout optimální anatomické poměry, je výsledkem mnohaleté práce pacienta a celého lékařského týmu, který se na léčbě podílí.

            


Publikováno: 25.05.2006 v rubrice Odborná sdělení .
Autor: Jitka Lonská